Miguel Ángel Valero
El incremento del fraude detectado por AXA (15.000 en 2012, más de 23.000 en 2024), gracias sobre todo a la utilización de la inteligencia artificial (IA), no solo genera un ahorro en pagos de indemnizaciones que no se correspondían con siniestros reales (87 millones€ en 2024, menos de 84 millones en 2023, 60 millones en 2012, 65,7 millones en 2019). Es que se traduce en un impacto positivo real para el cliente honesto, que pagó en 2024 el 44% menos en su seguro de Responsabilidad Civil; el 23% en el de Incendios; el 6% en el de Autos (particulares); el 5% en el de Hogar
AXA recibe cada día entre 25.000 y 30.000 documentos relacionados con la gestión de siniestros. A comienzos de este año, 500 de ellos eran sometidos a procesos de IA para determinar su autenticidad y descartar posibles casos de fraude. La aseguradora estima que a final de 2025 serán 6.000 los documentos sometidos a IA, como señala Arturo López-Linares, director de Siniestros en la presentación del XII Mapa AXA del Fraude en España, que se consolida como uno de los estudios más exhaustivos de este problema que sufre el seguro.
La IA ayuda a la aseguradora a afinar más las sospechas sobre casos que realmente terminan siendo fraudulentos; evitando molestias sobre los asegurados honestos, que "son la inmensa mayoría", como subraya el directivo de AXA. En los últimos cinco años, el número de casos fraudulentos cada ejercicio ha oscilado entre los 23.000 y los 24.000. Sin embargo, el número de casos sospechosos investigados se han ido reduciendo paulatinamente de los más de 74.000 en 2021, a los menos de 64.000 en 2024.
"En 2013 solamente el 3% de los casos afloraban gracias a medios digitales. Y suponían 2 millones€ de los pagos evitados. En 2024 ese porcentaje fue del 30%, y los pagos que se evitaron gracias a estas técnicas fueron de 26 millones”, resalta Arturo López-Linares.
Pese al mayor uso de la IA, la tasa de fraude al seguro en España ha aumentado, aunque sea muy levemente, hasta el 1,97%, 4 décimas más que el año anterior. Lo más preocupante es que, mientras los siniestros declarados han permanecido estables en los últimos años, la tasa de fraude mantiene una senda ascendente. "La principal explicación que hay detrás de este aumento de las tasas de fraude es el incremento de los casos reales detectados, que han pasado de los 15.000 en 2012 a más de 23.000 en 2024. Se detectan más casos como consecuencia de los mayores recursos y gracias al desarrollo tecnológico", insiste el director de Siniestros de AXA.
Autos supone el 56,2%
En 2012 siete de cada diez casos de fraude al seguro se producían en el ramo de Autos. Sin embargo, las sucesivas reformas del Baremo de Lesionados comenzaron a hacer menos atractiva la coartada del coche para defraudar al seguro. En términos generales, el Baremo redujo las indemnizaciones de los pequeños lesionados para aumentar la de los grandes afectados, y esto hizo desistir a muchos defraudadores, que solían utilizar la excusa del latigazo cervical para cometer un delito. Esto provocó que el fraude en Auto pasara de representar el 60,6% en 2017, al 48% en 2018. Aquel año se produjo un rebote y desde entonces los casos de fraude en este segmento han continuado ascendiendo hasta concentrar el año pasado más del 56,2%.
"Las reformas del Baremo han sido eficaces para luchar contra el fraude, pero Autos es el ramo con más pólizas", señala Arturo López-Linares.
El ramo de Multirriesgos (Hogar, Comercio y Oficinas, y Comunidades) fue aumentado el porcentaje de casos de fraude desde 2012 hasta 2020, cuando alcanzó un máximo de más de l40%. Desde entonces los casos han ido descendiendo progresivamente hasta el año pasado, que concentró el 28% de todos los casos.
Los casos de fraude en Diversos (Responsabilidad Civil, Transporte, Industrias, Salud, Accidentes y Vida) ha experimentado un gran aumento, pasado del 7% en 2012 al 15,7% en 2024.
La forma en la que se distribuye el fraude en función de su tipología no ha sufrido grandes variaciones en los últimos años. Casi seis de cada diez corresponden a casos en los que el asegurado ha sufrido un siniestro real, pero intenta introducir daños que nada tienen que ver con el suceso. Es el fraude oportunista, que supone el 56,7% del total
Por otra parte, el 39% de todo el fraude corresponde a casos en los que existe una premeditación, una planificación para tratar de delinquir y obtener un beneficio económico del seguro, ya sea a través de un daño real a o ficticio. Al contrario que el oportunista, ha ido cayendo levemente de manera progresiva desde 2020, y en 2024 pesaba el 39%.
El peso de las tramas organizados en el total de los casos es el 4,3%, con tendencia creciente. Los importes defraudados por cada una de ellas son mayores, y la forma de combatir ese fraude más compleja.
Desde 2019 Andalucía, Cantabria, Melilla y Navarra se reparten los primeros puestos del ranking de las tasas más altas de fraude al seguro en España. El podio de 2024 es el mismo que el de 2023: Melilla, Navarra y Andalucía. En el lado opuesto de la tabla están Castilla La Mancha, País Vasco, Madrid, Cataluña y Ceuta, que llevan desde 2017 intercambiando puestos entre las regiones españolas con menor tasa defraude
No se observa una diferencia significativa en el fraude cometido en el ramo de Auto entre hombres y mujeres. Ellos, que presentan el 71% de la cartera de AXA, son los responsables del 72,6% de los casos de fraude. Sin embargo, atendiendo a los datos por provincias, se observan situaciones muy distintas. En Guadalajara, los hombres, pese a representar el 75,4% de la cartera de AXA, son los responsables del 88,6% de los casos de fraude en Auto. Lleida, Segovia y Zamora son algunas provincias con este mismo esquema. Sin embargo, en Ceuta, Melilla, Huesca y Ourense el porcentaje de fraude cometido por los hombres en menor que su peso en la cartera de AXA, con lo que en estas provincias las mujeres defraudan, en términos relativos, más que los hombres.
En Hogar, en media nacional, no existen diferencias importantes en el fraude al seguro por género. Sin embargo, a nivel provincial sí que las hay. En Palencia los hombres representan el 59% del seguro que Hogar, y sin embargo son responsables del 69% de los casos, por lo que se puede inducir que los hombres defraudan significativamente más que las mujeres. Por el contrario, Soria o Huelva son provincias en las que el porcentaje de casos de fraude cometido por hombres está muy por debajo de su peso en el seguro de Hogar.
Tres casos de fraude
El Mapa del Fraude de AXA incluye tres videos sobre casos de fraude. En el primero, un asegurado de AXA sufre un siniestro en el que se ve involucrado el hombre que aparece en la imagen. Los daños en vehículos son mínimos y un análisis biomecánico y pericial médico determina que la intensidad no es suficiente para provocar lesiones importantes ni duraderas. Sin embargo, el afectado interpone una demanda judicial a AXA por lesiones en la que solicita casi 200.000€. Manifiesta sufrir mareos, náuseas, acúfenos que empeoran con los movimientos bruscos de la cabeza; se le caen las cosas de las manos, poca coordinación, dolor al girar el cuello, limitación en los movimientos de abducción, flexión y rotación hombro derecho, perdida calidad de vida, etc. Tras una nueva valoración por un perito médico se determina una total incongruencia entre el tipo de golpe recibido y las lesiones. Además, en el seguimiento relalizado por un detective se le ve capaz de andar, conducir un coche, ir en bicicleta, etc. Ante la evidencia, accede a una indemnización por parte de AXA de 25.000€.
En el segundo, como consecuencia de un accidente, la ventana de un hotel asegurado por AXA se desprende e impacta en una mujer, causándoles graves daños. Las lesiones son indemnizadas con un importe de 245.000€. Tres años después, la víctima del accidente reclama a AXA casi 200.000€ adicionales alegando limitación de movilidad en las extremidades, necesidad de ayuda constante para caminar y sentarse, imposibilidad de cortar alimentos y de tragarlos por desviación laríngea (necesita licuarlos), de usar el móvil y de andar más de 100 metros por disnea. En el seguimiento con detective se confirma que la lesionada no presenta ninguno de estos impedimentos, por lo que desiste de esta segunda reclamación.
En el tercero, un hombre asegura que su vehículo comenzó a arder cuando estaba siendo aparcado en las inmediaciones de un circuito automovilístico. Cuando el perito acude a verificar los daños, observa que el vehículo presenta modificaciones en la electrónica de motor que afectan a su funcionamiento y a la expulsión de gases por el tubo de escape. A través de las redes sociales se supo que el coche siniestrado se encontraba participando en un evento deportivo y/o exhibición. Y en ningún caso había sido consecuencia de un uso normal.